پزشک خانواده، نوشداروی دردهای سلامت
پزشك خانواده حق همگاني مردم از نظام سلامت است حقي كه در قانون اساسي شناخته شده است و اجراي ان در تامين استقلال جامعه و ريشه كن كردن فقر و محروميت نقش مهمي را ايفا مي كند.
به گزارش سرويس بهداشت و درمان باشگاه خبرنگاران؛ در نظام جمهوري اسلامي ايران سلامت به عنوان يک حق در قانون اساسي شناخته شده است. اصول متعددي در قانون اساسي بر اين مساله تاکيد دارند. شامل: اصل بيست و نهم ـ برخورداري از تامين اجتماعي و خدمات بهداشتي درماني و مراقبت هاي پزشکي بصورت بيمه و غيره، حقي همگاني است. دولت موظف است از محل درآمدهاي عمومي و درآمدهاي حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمايت هاي مالي فوق را براي يک يک مردم افراد کشور تامين کند. اصل چهل و سوم ـ براي تأمين استقلال جامعه و ريشه‌كن‌كردن فقر و محروميت و برآوردن نيازهاي انسان در جريان رشد، تأمين نيازهاي اساسي همچون بهداشت، درمان، آموزش و پرورش و امكانات لازم براي تشكيل خانواده ضروری است.
ریشه مشکلات اساسی سلامتی
به رغم تلاش هاي زيادي که در کشور براي استقرار يک نظام سلامت خوب که بتواند به تمامي نيازهاي جامعه پاسخ دهد صورت گرفته است و مهمترين اين تلاش ها، طراحي و استقرار نظام شبکه هاي بهداشتي درماني کشور بوده است همچنان شاهد کاستی هایی هستیم. از جمله این کاستی ها می توان به کم بودن سهم بخش سلامت از تولید کشور، مصرف نشدن این سهم با کارایی کامل، عدم دسترسی کامل مردم به خدمات سلامت، عدم توزیع عادلانه منابع سلامت، عدم رضایت مردم از پاسخگویی ها، عدم اثر بخشی هزینه های درمانی در بخش خصوصی اشاره کرد.
تجربه 70 ساله پزشک خانواده در دنیا
يكي از مهمترين روش‌هاي افزايش دسترسي و بهره‌مندي عادلانه آحاد مردم از خدمات سلامت، برنامه پزشك خانواده است. اين برنامه با سابقه 70 ساله در بسياري از كشورها، علاوه بر تأمين خدمات مورد نياز مردم، امكان هرگونه سوء استفاده از نيازهاي سلامت مردم توسط ارايه‌دهندگان خدمات سلامت را كم و محدود مي‌كند. پزشك خانواده مسئول ارايه خدمات جامع سلامت و پاسخگويي مستمر به افراد تحت پوشش خود (اعم از سالم و بيمار) بدون توجه به اختلاف سني، جنسي، اقتصادي، فرهنگي و نوع بيماري از قبل از تولد تا لحظه مرگ است. پزشك خانواده موظف به ارايه خدمات با كيفيت، جامع و متناسب با نياز مردم براي تأمين، حفظ و ارتقاي سلامت فرد، خانواده و جامعه بوده و مسئول ارتقاي سلامت جسمي، رواني و اجتماعي جمعيت تعريف شده تحت پوشش وي است. پزشك خانواده بايد داراي مهارت‌هاي لازم در زمينه غربالگري، تشخيص و درمان بيماران، مهارت‌هاي ارتباطي و توان تجزيه و تحليل ابعاد رواني، اقتصادي و اجتماعي مؤثر بر سلامت بوده و قادر به مديريت بيماران به ويژه بيماران مزمن نيازمند مراقبت طولاني مدت باشد. پزشك خانواده بايد داراي اطلاعات كاملي از ژنوگرام خانواده (ژنوگرام یک ابزار تفسيري است كه مشاور را قادر مي سازد حدسيات فرضي را براي ارزيابي بيشتر در سنجش خانواده بپروراند)، تاريخچه سلامت و بيماري‌هاي جسمي، رواني و اجتماعي اعضاي خانواده تحت پوشش خود براي انجام مداخلات مناسب نيز مي‌باشد.
مسئولیت تیم سلامت در پزشک خانواده
در برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، پزشك و تيم وي مسئوليت كامل سلامت افراد و خانوارهاي تحت پوشش خود را به عهده داشته و پس از ارجاع فرد به سطوح تخصصي، مسئوليت پيگيري سرنوشت وي را نيز به عهده دارند. بنابراين يكي از مهمترين وظايف پزشك خانواده، ارايه خدمات و مراقبت‌هاي اوليه بهداشتي است كه بدون ارايه اين خدمات، نمي‌توان از اصطلاح پزشك خانواده براي ارايه صرف خدمات درماني استفاده کرد. كليه خدمات سلامت در برنامه پزشك خانواده به جمعيت تحت پوشش به شكل فعال (Active) ارايه مي‌شود. به منظور كنترل هزينه‌هاي ناشي از خدمات تكراري، افزايش پاسخگويي به بيمار، امكان پيگيري خدمات ارايه شده به بيمار، تشكيل پرونده سلامتي براي آحاد جامعه و افزايش امكان كنترل كيفيت خدمات و ايجاد انضباط مالي، حركت بيمار در سطوح سه گانه نظام ارايه خدمات به شكل كاملاً هدايت شده و با محوريت پزشك خانواده انجام مي‌شود.
مردم ذینفع اصلی پزشک خانواده
با توجه به ماهيت برنامه پزشک خانواده و فرآيند اجرايي آن اصلي ترين ذي نفع برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع مردم خواهند بود. چرا كه اجراي اين برنامه موجب برخوردار شدن بهنگام و صحيح مردم از خدمات ارائه شده در نظام سلامت در كنار كاهش ميزان پرداخت مستقيم از جيب آنان خواهد شد. از سوي ديگر با توجه به آنكه در برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع بسته خدماتي در نظر گرفته شده بسته سلامت است، نه درمان و بنا بر دستورالعمل هاي تهيه شده، پزشك خانواده مسئول و مدير سلامت جمعيت تحت پوشش خود است و موظف است علاوه بر شناخت كامل جمعيت تحت پوشش خود، با شناسايي مشكلات سلامت منطقه از طريق ابزارهاي مديريتي، اجرايي و در ضمن باليني دراختيار، اقدام به برطرف كردن اين مشكلات کند، بنابراین بالاترين سود حاصل از اجراي برنامه شامل حال جمعيت تحت پوشش خواهد شد. همچنين شناخت كامل جمعيت از سوي پزشك موجب خواهد شد مشكلات سلامتي افراد پيش از آنكه به مرحله بروز علائم باليني برسد، شناسايي شده و از طريق مديريت نحوه برخورداري از خدمات تخصصي موجود، فرد بيمار در بهترين زمان ممكن به صحيح ترين خدمت دسترسي و ضمن بهره مندي موثر از خدمات، كمترين هزينه ممكن را پرداخت كند. بدين ترتيب اجراي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در دراز مدت تاثير بسيار زيادي در كيفيت ارائه خدمات و رضايت گيرندگان خدمت خواهد داشت.
ارتباط رو در روی پزشک و مردم
ارتباط پزشكان خانواده با جمعيت تحت پوشش برنامه يك ارتباط نزديك و رودرو است كه مردم پس از انجام ويزيت پايه اوليه كه در واقع منجر به كسب اطلاعات اوليه و ضروري فردي، اجتماعي و بطور خاص سلامتي فرد مي شود، با پزشك خود ارتباط برقرار مي كنند. پس از طي شدن اين مرحله مردم مي توانند در زمان مقتضی به پزشك خود دسترسي داشته باشند و مشكلات سلامتي خود را با آنان در ميان نهاده و مراقبت هاي لازم را دريافت كنند. در صورتي كه پزشك بر اساس پروتكل هاي موجود تشخيص دهد كه فرد مراجعه كننده نيازمند ارجاع به سطوح بالاتر است، وي را به مناسبترين و در دسترس ترين واحد ارائه خدمات تخصصي ارجاع داده و پزشك متخصص با ارسال پس خوراند به پزشک خانواده او را قادر به ادامه روند درماني تجويز شده خواهد کرد. شايان ذكر است بر اساس دستور العمل اجرايي برنامه جمعيت ساكن در روستاها در موارد غير اورژانس و مواردي كه بهورزان بر اساس پروتكل هاي موجود، قادر به رفع مشكل مراجعه كنندگان باشد ابتدا مي بايست به بهورز خانه بهداشت مراجعه كرده و سپس در صورت نياز به پزشك خانواده ارجاع داده شوند. البته اين شرايط شامل حال مواردي كه فرد مراجعه كننده به تشخيص خود داراي وضعيت اورژانسي است نيست و در چنين مواردي بيمار مي تواند بطور مستقيم به پزشك خود مراجعه كرده و بر اساس روند پيش گفت از خدمات بهداشتي درماني تعريف شده بهره مند شود.
حضور مستمر پزشک در کنار مردم
حضور مستمر و مستقيم پزشك خانواده در كنار جمعيت تحت پوشش موجب خواهد شد مشكلات سلامتي مردم پيش از رسيدن به مرحله بروز علائم باليني، تشخيص داده شود و در نتيجه با صرف منابع بسيار جزئي، كنترل و يا درمان شده و اصولاٌ به مراحل حاد و مشكل ساز نخواهند رسيد. اجراي اين برنامه موجب حضور فعال تر و صحيح تر بخش خصوصي در نظام ارائه خدمات بهداشتي درماني می شود. نتايج بلند مدت قابل پيش بيني اين برنامه عبارتند از: اصلاح نظام سلامت، اصلاح نظام ارجاع، افزايش پوشش، افزايش پاسخگويي، ارتقاي سلامت، افزايش عدالت در سلامت، افزايش بهره‌مندي از خدمات سلامت، افزايش رضايت از خدمات سلامت.
پزشک، ماشین امضای دفترچه بیمه!
پزشک خانواده یک تیم تحت نظر خود دارد. پزشک خانواده موظف است علاوه بر بیماری، وزن، قد و سایر موارد عوامل خطرزای سلامت و بیماریهای پنهان از جمله دیابت نوع 2 و غیره را هم در فرد کنترل کند. اگر بیمار اضافه وزن داشت او را به کارشناس تغذیه ارجاع می دهد که در تیم پزشک خانواده وجود دارد. یا اگر ببیند بیمار افسرده است او را به روانشناس بالینی تیمش معرفی می کند. وقتی آن ها بیمار را ویزیت کردند در نهایت باز پزشک خانواده در پرونده بیمار نتایج را می بیند و تصمیم نهایی را می گیرد که بیمار را به کجا ارجاع دهد؟ و همینطور این سیکل ادامه دارد. ضمن این که در برنامه ها پیش بینی شده که اطلاعات بیمار به متخصص هم در نهایت از طریق پرونده الکترونیک سلامت منتقل شود. هنوز خیلی از مطب ها امکان اتصال به شبکه را ندارند و کارها را با مکاتبات مکتوب انجام می دهند. البته پزشک متخصص موظف است مشاوره تلفنی هم به پزشک خانواده بدهد، که این امر به ارتقاء علمی پزشکان خانواده هم به عنوان پزشکان اصلی طرح، کمک می کند. چون دائما" با یک تیم متخصص و کارشناس در ارتباط اند و مراقبت بهتری از بیمار می کند. پزشک خانواده در موارد لزوم به جای دارو ورزش تجویز می کند و فرد را به مربی ورزشی یا یک باشگاه ورزشی برای انجام ورزش معرفی می کند. حتی توافقاتی با فدراسیون ورزش های همگانی در این مورد انجام شده است. به جز این مورد، بحث کار درمانی هم در آینده تجویز می شود. یا ممکن است به بیماری تجویز شود که مشارکت های اجتماعی اش را بیشتر کند. این ها به تشکیل یک تیم کامل و تشکیل بستر و زیرساخت ها نیاز دارد. بنابراین آنچه می توان در یک جمله گفت اینست که با توجه به این سطح از دقت و حجم کار یک پزشک خانواده، این پزشک فقط از حالی یک ماشین امضای دفترچه های بیمه خارج شده و امین دردهای سلامتی مردم می شود.
ایرانی ها و پرونده الکترونیک سلامت
باید تا آخر برنامه پنجم توسعه، هر ایرانی یک پرونده الکترونیک سلامت داشته باشد. هم اکنون بالغ بر 9 میلیون ایرانی پروندهالکترونیک سلامت دارند. طبق قانون بایدتا پایان برنامه پنجم توسعه یعنی تا سه سال و نیم دیگر همه مردم ایران دارای این پروند شوند. در حال حاضر 3 مدل برنامه پزشک خانواده وجود دارد. اول مدلی که از اول در روستاها اجرا شد، دوم مدلی که در شهرهای 20 تا50 هزار نفر استان های سیستان و بلوچستان، خوزستان و چهار محال و بختیاری پایلوت شد. و سوم مدل نسخه 02 پزشک خانواده شهری که از امسال به دستور مستقیم رییس جمهور باید در تمام شهرهای کشور و ظرف مدت دو سال به طور کامل اجرایی شود. هم اکنون مشکلات مدل روستایی که مدل اولیه این طرح بوده است و از سال 84 در روستاها شکل داده شد احصاء شده است. مدل شهری پزشک خانواده نیز بعد از بررسی و مطالعه روش هایی که در دنیا برنامه پزشک خانواده را اجرا می کنند، طراحی شد. البته این مدل بومی سازی شده و بر طبق فرهنگ و نیازهای جامعه ایرانی و رشته های دانشگاهی کشور طراحی شده است. این مدل جدید در سه استان مذکور در 17 شهر بین 20 تا 50 هزار نفر جمعیت پایلوت شد. در مدل شهری پزشک خانواده افراد حق دارند از بین 4 پزشک خانواده ای که درتیم سلامت هستند یکی را انتخاب کنند. ولی حق ندارند از منطقه خود خارج شوند و پزشک دیگری انتخاب کنند که در منطقه آنها نباشد. چرا که رفتن به یک منطقه دیگر شناخت بیماری منطقه ای را مختل می کند و مشکلات بیماری زا در جامعه شناخته نمی شود. مثلا اگر در منطقه ای بر اثر آلودگی آب بیماری اسهال شایع شد فقط پزشک همان منطقه می تواند آن را تشخیص دهد. انتخاب پزشک هم به عهده سرپرست خانواده گذاشته شده است که شناخت بیشتری از خانواده اش دارد.
تحول مدل برنامه با زمان
عدالت در سلامت این اجازه را به کسی نمی دهد که روستاها با مدل قدیمی برنامه پزشک خانوده رها شوند. متناسب با امکانات، مدل جدید وقتی در شهرهای جدید پایلوت شد به روستاها هم برده می شود. در مدل روستا از محل برنامه پزشک خانواده فقط یک پزشک و ماما یا پرستار در تیم پزشکی و کارشناسی وجود داشت. سایر اعضای تیم سلامت بهورزها و کاردان ها بودند و در واقع بازای هر 4000 هزار نفر یک پزشک خانواده در روستاها وجود داشت که یکی از مشکلات برنامه بود. چرا که بیماری های این عده وقت زیادی از پزشک می گرفت و پزشک به سلامت کمتر می توانست توجه کند. در مدل شهری این برنامه برای هر 2500 نفر یک پزشک وجود دارد که البته در آینده برای ارتقای کیفی کارجمعیت کمتر هم می شود. در تیم پزشک خانواده شهری کارشناسانی شامل: پرستار، ماما، کارشناس تغذیه، کارشناس روانشناسی بالینی، کارشناس بهداشت محیط و کاردان یا کارشناس مدارک پزشکی قرار دارند. این افراد با هم به صورت تیمی مسئولیت سلامت فرد، خانواده و منطقه تحت پوشش خود را به عهده خواهند داشت.
کاهش دهنده هزینه در همه زمینه ها
پزشک خانواده در کل برنامه ای است که هزینه های نظام سلامت را با مکانیزم اصلاح الگوی مصرف کاهش می دهد. این برنامه چند اتفاق را رقم می زند که مطالعات و شواهد بین المللی این اتفاقات را ثابت کرده است. در نظر بگیرد در شرایط کنونی یک مریض در شهر ابتدا پیش پزشک متخصص می رود و چون به دلیل عدم شناخت کافی بین خود و متخصص به تشحیص او اعتماد ندارد به چند متخصص متعدد دیگر هم مراجعه می کند و حجم زیادی آزمایش، عکس رادیولوژی، تصویربرداری هایی نظیر ام آر آی و در نهایت دارو دریافت می کند، که خیلی هایش را هم مصرف نکرده دور می ریزد. علت این امر چیست؟ فرضا" اگر بیمار سردرد دارد، به دلیل قرار نداشتن در چرخه درست سیستم ارجاع که از پزشک خانواده شروع می شود، نمی داند برود پیش جراح مغز و اعصاب یا نورولوژیست یا روانپزشک یا متخصص داخلی؟ چون علت سر دردش را نمی داند و کسی هم نیست که او را راهنمایی کند. حال در نظر بگیرید هر کدام از این متخصصانی که بیمار نزد آن ها رفته یک گروه عکس و آزمایش روی دست بیمار بگذارند. تازه وقتی بیمار پزشک خود را هم درست انتخاب کرد، گاهی چنین است که باز هم به خاطر عجله ای که دارد دوباره پیش پزشک اولی نمی رود و پیش پزشک دیگری می رود و باز داستان دوباره تکرار می شود و هر پزشکی درمان را از صفر شروع می کند. این موارد همه حجم زیادی خدمات را بی مورد مستهلک کرده و هزینه های زیادی بر روی دست بیمار و جامعه می گذارد. ولی پزشک خانواده با نگاه کل نگر خود، فقط «بیماری» را نمی بیند بلکه «بیمار» را هم می بیند. بیماری را در بدن بیمار می بیند چون بیمار را می شناسد و سابقه اش را هم می داند. لذا وقتی دید مریض سردرد دارد با توجه به سوابق فردی او را ویزیت می کند. پزشک خانواده محل کار و نوع کار بیمار را هم می داند و می شناسد. این موارد همه در پرونده بیمار وجود دارد و تشخیص را دقیق ترمی کند. حداقل اینست که پزشک خانواده می داند بیمار را به چه متخصصی ارجاع دهد که سرگردان نشود و باز با آن متخصص در ارتباط است. در سیستمی پزشک خانواده، به متخصصی که با این شکل مریض بپذیرد بیشتر پول تعلق می گیرد. لذا متخصص هم وقت بیشتری برای بیمار می گذارد.
مبانی قانونی پزشک خانواده
اجراي برنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي با توجه به الزامات قانوني موجود از جمله ماده 89 قانون برنامه پنجساله چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي كشور كه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي را مكلف مي ساخت از راه سطح‌بندي خدمات، دسترسي مردم به خدمات بهداشتي درماني را منطقي و عادلانه سازد و ماده 90 قانون برنامه چهارم توسعه كه بر رسيدن سهم مشاركت مردم در هزينه‌هاي سلامت به حداكثر 30 درصد تاكيد داشت، از نيمه دوم سال 1384 آغاز شد. از سوي ديگر ماده 91 قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي بر استقرار بيمه سلامت با محوريت پزشك خانواده و نظام ارجاع توجه داشت و ماده 96 قانون برنامه چهارم توسعه تصريح مي کرد در طول برنامه پنجساله چهارم بايد به تدريج پوشش بيمه همگاني خدمات درماني براي مراقبت‌هاي پايه كامل شود و به صد درصد برسد. از اين رو با تلاش نمايندگان محترم مجلس شوراي اسلامي به ويژه كميسيون بهداشت و درمان و همكاري سازمان مديريت و برنامه‌ريزي وقت كشور، سازمان بيمه خدمات درماني بر اساس مفاد تبصره 14 قانون بودجه سال 1384 موظف به صدور دفترچه بيمه خدمات درماني روستايي براي تمام ساكنين مناطق روستايي و شهرهاي زير 20000 نفر شد تا از اين طريق امكان بهره‌مندي از خدمات سلامت در قالب برنامه پزشك خانواده و با اهداف ايجاد نظام ارجاع در كشور، افزايش پاسخگويي در بازار سلامت، افزايش دسترسي مردم به خدمات سلامت، كاهش هزينه‌هاي غير ضروري در بازار سلامت و افزايش پوشش خدمات سلامت را ايجاد کند. بدين ترتيب فرصتي مناسب پديد آمد تا شرايط عادلانه براي دسترسي آسان و مناسب به خدمات سلامت براي ساكنان مناطق مختلف شهري و روستايي كشور تامين شود.
سایر قوانین در این زمینه
از سوي ديگر در تبصره هاي الف و بند 37 ماده واحده قانون بودجه سال 1388 تصريح شده است كه به منظور تامين سلامت به صورت عادلانه براي كل مردم، ارتقای كيفيت، كارآيي و بهره وري، اجرايي نمودن بيمه پايه سلامت با اولويت ارائه خدمات سطوح اول و دوم، استقرار پزشك خانواده و تكميل اجراي نظام ارجاع در روستاها و شهرهاي زير يكصد هزار نفر تا پايان سال 1388 و استفاده از توان و امكانات بخش غير دولتي اقدامات زير بايد انجام گيرد: تعلق40 درصد از اعتبارات هزينه اي فصل سلامت و بهداشت و برنامه بيمه رايگان روستائيان براي ارائه خدمات سطح اول. مکلف بودن كليه دستگاه هاي اجرايي از جمله سازمان هاي بيمه گر به اجرای سياست ها و برنامه هاي ابلاغي از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، ممنوعیت هزينه کرد اعتبارات بيمه اي خارج از سياستها و برنامه هاي ابلاغي فوق و مصوبات شوراي عالي بيمه.
قوانین برنامه و پزشک خانواده
در قانون برنامه پنجساله پنجم الزامات قانوني زير در در راستاي اجراي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع نظر گرفته شده است: ماده32ـ «خدمات جامع و همگانی سلامت» مبتنی بر مراقبتهای اولیه سلامت، محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع، سطحبندی خدمات، خرید راهبردی خدمات، واگذاری امور تصدیگری با رعایت ماده (13) قانون مدیریت خدمات کشوری و با تأکید بر پرداخت مبتنی بر عملکرد، توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال اول برنامه و حین اجراء باز طراحی می‌شود و برنامه اجرائی آن با هماهنگی معاونت در شورای عالی سلامت و امنیت غذایی با اولویت بهرهمندی مناطق کمتر توسعه یافته به ویژه روستاها، حاشیه شهرها و مناطق عشایری به تصویب میرسد. این مصوبه باید از سال دوم اجرای برنامه عملیاتی شود. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است حداکثر تا پایان سال اول برنامه نظام درمانی کشور را در چهارچوب یکپارچگی بیمه پایه درمان، پزشک خانواده، نظام ارجاع، راهنماهای درمانی، اورژانسهای پزشکی، تشکیل هیأتهای امناء در بیمارستانهای آموزشی و تمام وقتی جغرافیایی هیأتهای علمی و تعرفههای مربوطه و کلینیکهای ویژه و بیمههای تکمیلی تهیه و جهت تصویب به هیأتوزیران ارائه کند.تبصره1ـ کلیه ارائهکنندگان خدمات بهداشتی و درمانی کشور اعم از دولتی و غیردولتی موظفند از خطمشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تبعیت کنند. ارائهکنندگان خدمات بهداشتی و درمانی غیردولتی که تمایل به همکاری با سامانه جامع و همگانی سلامت را ندارند، طرف قرارداد نظام بیمه پایه و تکمیلی نبوده و از یارانهها و منابع عمومی کشور مرتبط با امور سلامت بهرهمند نمیشوند. ماده34ـ به منظور ایجاد و حفظ یکپارچگی در تأمین، توسعه و تخصیص عادلانه منابع عمومی سلامت و به منظور متناسبسازی کمیت و کیفیت نیروی انسانی گروه پزشکی با نیازهای نظام سلامت کشور، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است نیازهای آموزشی و ظرفیت ورودی کلیه دانشگاهها و مؤسسات آموزش عالی علوم پزشکی اعم از دولتی و غیردولتی را متناسب با راهبردهای پزشک خانواده، نظام ارجاع و سطحبندی خدمات و نقشه جامع علمی کشور استخراج و اعمال کند. ماده35ـ به منظور حفظ یکپارچگی در مدیریت دانش و اطلاعات حوزه سلامت اقدامات زیر انجام می‌شود: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با هدف ارائه خدمات الکترونیکی سلامت نسبت به استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان و سامانههای اطلاعاتی مراکز سلامت در هماهنگی با پایگاه ملی مرکز آمار ایران، سازمان ثبت احوال با حفظ حریم خصوصی و محرمانه بودن دادهها و با اولویت شروع از برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اقدام کند. کلیه مراکز سلامت اعم از دولتی و غیردولتی موظف به همکاری در این زمینه هستند. وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی با همکاری سازمانها و مراکز خدمات‌درمانی و بیمهای حداکثر ظرف دو سال اول برنامه خدمات بیمه سلامت را به صورت یکپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل با سامانه « پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان» ساماندهی می کند. کلیه واحدهای ذیربط اعم از دولتی و غیردولتی موظف به همکاری در این زمینه هستند. ماده38ـ به منظور توسعه کمی و کیفی بیمههای سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینههای سلامت به سیدرصد(30%) از طرق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوقها، مدیریت منابع، متناسب نمودن تعرفهها، استفاده از منابع داخلی صندوقها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتی و در طول برنامه دولت مکلف است ساز و کارهای لازم برای بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت را تا پایان سال اول برنامه تعیین و ابلاغ نموده و زمینههای لازم را در قالب بودجههای سنواتی برای تحت پوشش قرار دادن آحاد جامعه فراهم کند. به دولت اجازه داده می‌شود بخشهای بیمههای درمانی کلیه صندوقهای موضوع ماده (5) قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده (5) قانون محاسبات عمومی کشور را در سازمان بیمه خدمات درمانی ادغام کند. تشکیلات جدید «سازمان بیمه سلامت ایران» نامیده می‌شود. کلیه امور مربوط به بیمه سلامت در این سازمان متمرکز می‌شود. اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران با پیشنهاد معاونت به تصویب هیأتوزیران میرسد./ع
ریشه مشکلات اساسی سلامتی
به رغم تلاش هاي زيادي که در کشور براي استقرار يک نظام سلامت خوب که بتواند به تمامي نيازهاي جامعه پاسخ دهد صورت گرفته است و مهمترين اين تلاش ها، طراحي و استقرار نظام شبکه هاي بهداشتي درماني کشور بوده است همچنان شاهد کاستی هایی هستیم. از جمله این کاستی ها می توان به کم بودن سهم بخش سلامت از تولید کشور، مصرف نشدن این سهم با کارایی کامل، عدم دسترسی کامل مردم به خدمات سلامت، عدم توزیع عادلانه منابع سلامت، عدم رضایت مردم از پاسخگویی ها، عدم اثر بخشی هزینه های درمانی در بخش خصوصی اشاره کرد.
تجربه 70 ساله پزشک خانواده در دنیا
يكي از مهمترين روش‌هاي افزايش دسترسي و بهره‌مندي عادلانه آحاد مردم از خدمات سلامت، برنامه پزشك خانواده است. اين برنامه با سابقه 70 ساله در بسياري از كشورها، علاوه بر تأمين خدمات مورد نياز مردم، امكان هرگونه سوء استفاده از نيازهاي سلامت مردم توسط ارايه‌دهندگان خدمات سلامت را كم و محدود مي‌كند. پزشك خانواده مسئول ارايه خدمات جامع سلامت و پاسخگويي مستمر به افراد تحت پوشش خود (اعم از سالم و بيمار) بدون توجه به اختلاف سني، جنسي، اقتصادي، فرهنگي و نوع بيماري از قبل از تولد تا لحظه مرگ است. پزشك خانواده موظف به ارايه خدمات با كيفيت، جامع و متناسب با نياز مردم براي تأمين، حفظ و ارتقاي سلامت فرد، خانواده و جامعه بوده و مسئول ارتقاي سلامت جسمي، رواني و اجتماعي جمعيت تعريف شده تحت پوشش وي است. پزشك خانواده بايد داراي مهارت‌هاي لازم در زمينه غربالگري، تشخيص و درمان بيماران، مهارت‌هاي ارتباطي و توان تجزيه و تحليل ابعاد رواني، اقتصادي و اجتماعي مؤثر بر سلامت بوده و قادر به مديريت بيماران به ويژه بيماران مزمن نيازمند مراقبت طولاني مدت باشد. پزشك خانواده بايد داراي اطلاعات كاملي از ژنوگرام خانواده (ژنوگرام یک ابزار تفسيري است كه مشاور را قادر مي سازد حدسيات فرضي را براي ارزيابي بيشتر در سنجش خانواده بپروراند)، تاريخچه سلامت و بيماري‌هاي جسمي، رواني و اجتماعي اعضاي خانواده تحت پوشش خود براي انجام مداخلات مناسب نيز مي‌باشد.
مسئولیت تیم سلامت در پزشک خانواده
در برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، پزشك و تيم وي مسئوليت كامل سلامت افراد و خانوارهاي تحت پوشش خود را به عهده داشته و پس از ارجاع فرد به سطوح تخصصي، مسئوليت پيگيري سرنوشت وي را نيز به عهده دارند. بنابراين يكي از مهمترين وظايف پزشك خانواده، ارايه خدمات و مراقبت‌هاي اوليه بهداشتي است كه بدون ارايه اين خدمات، نمي‌توان از اصطلاح پزشك خانواده براي ارايه صرف خدمات درماني استفاده کرد. كليه خدمات سلامت در برنامه پزشك خانواده به جمعيت تحت پوشش به شكل فعال (Active) ارايه مي‌شود. به منظور كنترل هزينه‌هاي ناشي از خدمات تكراري، افزايش پاسخگويي به بيمار، امكان پيگيري خدمات ارايه شده به بيمار، تشكيل پرونده سلامتي براي آحاد جامعه و افزايش امكان كنترل كيفيت خدمات و ايجاد انضباط مالي، حركت بيمار در سطوح سه گانه نظام ارايه خدمات به شكل كاملاً هدايت شده و با محوريت پزشك خانواده انجام مي‌شود.
مردم ذینفع اصلی پزشک خانواده
با توجه به ماهيت برنامه پزشک خانواده و فرآيند اجرايي آن اصلي ترين ذي نفع برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع مردم خواهند بود. چرا كه اجراي اين برنامه موجب برخوردار شدن بهنگام و صحيح مردم از خدمات ارائه شده در نظام سلامت در كنار كاهش ميزان پرداخت مستقيم از جيب آنان خواهد شد. از سوي ديگر با توجه به آنكه در برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع بسته خدماتي در نظر گرفته شده بسته سلامت است، نه درمان و بنا بر دستورالعمل هاي تهيه شده، پزشك خانواده مسئول و مدير سلامت جمعيت تحت پوشش خود است و موظف است علاوه بر شناخت كامل جمعيت تحت پوشش خود، با شناسايي مشكلات سلامت منطقه از طريق ابزارهاي مديريتي، اجرايي و در ضمن باليني دراختيار، اقدام به برطرف كردن اين مشكلات کند، بنابراین بالاترين سود حاصل از اجراي برنامه شامل حال جمعيت تحت پوشش خواهد شد. همچنين شناخت كامل جمعيت از سوي پزشك موجب خواهد شد مشكلات سلامتي افراد پيش از آنكه به مرحله بروز علائم باليني برسد، شناسايي شده و از طريق مديريت نحوه برخورداري از خدمات تخصصي موجود، فرد بيمار در بهترين زمان ممكن به صحيح ترين خدمت دسترسي و ضمن بهره مندي موثر از خدمات، كمترين هزينه ممكن را پرداخت كند. بدين ترتيب اجراي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در دراز مدت تاثير بسيار زيادي در كيفيت ارائه خدمات و رضايت گيرندگان خدمت خواهد داشت.
ارتباط رو در روی پزشک و مردم
ارتباط پزشكان خانواده با جمعيت تحت پوشش برنامه يك ارتباط نزديك و رودرو است كه مردم پس از انجام ويزيت پايه اوليه كه در واقع منجر به كسب اطلاعات اوليه و ضروري فردي، اجتماعي و بطور خاص سلامتي فرد مي شود، با پزشك خود ارتباط برقرار مي كنند. پس از طي شدن اين مرحله مردم مي توانند در زمان مقتضی به پزشك خود دسترسي داشته باشند و مشكلات سلامتي خود را با آنان در ميان نهاده و مراقبت هاي لازم را دريافت كنند. در صورتي كه پزشك بر اساس پروتكل هاي موجود تشخيص دهد كه فرد مراجعه كننده نيازمند ارجاع به سطوح بالاتر است، وي را به مناسبترين و در دسترس ترين واحد ارائه خدمات تخصصي ارجاع داده و پزشك متخصص با ارسال پس خوراند به پزشک خانواده او را قادر به ادامه روند درماني تجويز شده خواهد کرد. شايان ذكر است بر اساس دستور العمل اجرايي برنامه جمعيت ساكن در روستاها در موارد غير اورژانس و مواردي كه بهورزان بر اساس پروتكل هاي موجود، قادر به رفع مشكل مراجعه كنندگان باشد ابتدا مي بايست به بهورز خانه بهداشت مراجعه كرده و سپس در صورت نياز به پزشك خانواده ارجاع داده شوند. البته اين شرايط شامل حال مواردي كه فرد مراجعه كننده به تشخيص خود داراي وضعيت اورژانسي است نيست و در چنين مواردي بيمار مي تواند بطور مستقيم به پزشك خود مراجعه كرده و بر اساس روند پيش گفت از خدمات بهداشتي درماني تعريف شده بهره مند شود.
حضور مستمر پزشک در کنار مردم
حضور مستمر و مستقيم پزشك خانواده در كنار جمعيت تحت پوشش موجب خواهد شد مشكلات سلامتي مردم پيش از رسيدن به مرحله بروز علائم باليني، تشخيص داده شود و در نتيجه با صرف منابع بسيار جزئي، كنترل و يا درمان شده و اصولاٌ به مراحل حاد و مشكل ساز نخواهند رسيد. اجراي اين برنامه موجب حضور فعال تر و صحيح تر بخش خصوصي در نظام ارائه خدمات بهداشتي درماني می شود. نتايج بلند مدت قابل پيش بيني اين برنامه عبارتند از: اصلاح نظام سلامت، اصلاح نظام ارجاع، افزايش پوشش، افزايش پاسخگويي، ارتقاي سلامت، افزايش عدالت در سلامت، افزايش بهره‌مندي از خدمات سلامت، افزايش رضايت از خدمات سلامت.
پزشک، ماشین امضای دفترچه بیمه!
پزشک خانواده یک تیم تحت نظر خود دارد. پزشک خانواده موظف است علاوه بر بیماری، وزن، قد و سایر موارد عوامل خطرزای سلامت و بیماریهای پنهان از جمله دیابت نوع 2 و غیره را هم در فرد کنترل کند. اگر بیمار اضافه وزن داشت او را به کارشناس تغذیه ارجاع می دهد که در تیم پزشک خانواده وجود دارد. یا اگر ببیند بیمار افسرده است او را به روانشناس بالینی تیمش معرفی می کند. وقتی آن ها بیمار را ویزیت کردند در نهایت باز پزشک خانواده در پرونده بیمار نتایج را می بیند و تصمیم نهایی را می گیرد که بیمار را به کجا ارجاع دهد؟ و همینطور این سیکل ادامه دارد. ضمن این که در برنامه ها پیش بینی شده که اطلاعات بیمار به متخصص هم در نهایت از طریق پرونده الکترونیک سلامت منتقل شود. هنوز خیلی از مطب ها امکان اتصال به شبکه را ندارند و کارها را با مکاتبات مکتوب انجام می دهند. البته پزشک متخصص موظف است مشاوره تلفنی هم به پزشک خانواده بدهد، که این امر به ارتقاء علمی پزشکان خانواده هم به عنوان پزشکان اصلی طرح، کمک می کند. چون دائما" با یک تیم متخصص و کارشناس در ارتباط اند و مراقبت بهتری از بیمار می کند. پزشک خانواده در موارد لزوم به جای دارو ورزش تجویز می کند و فرد را به مربی ورزشی یا یک باشگاه ورزشی برای انجام ورزش معرفی می کند. حتی توافقاتی با فدراسیون ورزش های همگانی در این مورد انجام شده است. به جز این مورد، بحث کار درمانی هم در آینده تجویز می شود. یا ممکن است به بیماری تجویز شود که مشارکت های اجتماعی اش را بیشتر کند. این ها به تشکیل یک تیم کامل و تشکیل بستر و زیرساخت ها نیاز دارد. بنابراین آنچه می توان در یک جمله گفت اینست که با توجه به این سطح از دقت و حجم کار یک پزشک خانواده، این پزشک فقط از حالی یک ماشین امضای دفترچه های بیمه خارج شده و امین دردهای سلامتی مردم می شود.
ایرانی ها و پرونده الکترونیک سلامت
باید تا آخر برنامه پنجم توسعه، هر ایرانی یک پرونده الکترونیک سلامت داشته باشد. هم اکنون بالغ بر 9 میلیون ایرانی پروندهالکترونیک سلامت دارند. طبق قانون بایدتا پایان برنامه پنجم توسعه یعنی تا سه سال و نیم دیگر همه مردم ایران دارای این پروند شوند. در حال حاضر 3 مدل برنامه پزشک خانواده وجود دارد. اول مدلی که از اول در روستاها اجرا شد، دوم مدلی که در شهرهای 20 تا50 هزار نفر استان های سیستان و بلوچستان، خوزستان و چهار محال و بختیاری پایلوت شد. و سوم مدل نسخه 02 پزشک خانواده شهری که از امسال به دستور مستقیم رییس جمهور باید در تمام شهرهای کشور و ظرف مدت دو سال به طور کامل اجرایی شود. هم اکنون مشکلات مدل روستایی که مدل اولیه این طرح بوده است و از سال 84 در روستاها شکل داده شد احصاء شده است. مدل شهری پزشک خانواده نیز بعد از بررسی و مطالعه روش هایی که در دنیا برنامه پزشک خانواده را اجرا می کنند، طراحی شد. البته این مدل بومی سازی شده و بر طبق فرهنگ و نیازهای جامعه ایرانی و رشته های دانشگاهی کشور طراحی شده است. این مدل جدید در سه استان مذکور در 17 شهر بین 20 تا 50 هزار نفر جمعیت پایلوت شد. در مدل شهری پزشک خانواده افراد حق دارند از بین 4 پزشک خانواده ای که درتیم سلامت هستند یکی را انتخاب کنند. ولی حق ندارند از منطقه خود خارج شوند و پزشک دیگری انتخاب کنند که در منطقه آنها نباشد. چرا که رفتن به یک منطقه دیگر شناخت بیماری منطقه ای را مختل می کند و مشکلات بیماری زا در جامعه شناخته نمی شود. مثلا اگر در منطقه ای بر اثر آلودگی آب بیماری اسهال شایع شد فقط پزشک همان منطقه می تواند آن را تشخیص دهد. انتخاب پزشک هم به عهده سرپرست خانواده گذاشته شده است که شناخت بیشتری از خانواده اش دارد.
تحول مدل برنامه با زمان
عدالت در سلامت این اجازه را به کسی نمی دهد که روستاها با مدل قدیمی برنامه پزشک خانوده رها شوند. متناسب با امکانات، مدل جدید وقتی در شهرهای جدید پایلوت شد به روستاها هم برده می شود. در مدل روستا از محل برنامه پزشک خانواده فقط یک پزشک و ماما یا پرستار در تیم پزشکی و کارشناسی وجود داشت. سایر اعضای تیم سلامت بهورزها و کاردان ها بودند و در واقع بازای هر 4000 هزار نفر یک پزشک خانواده در روستاها وجود داشت که یکی از مشکلات برنامه بود. چرا که بیماری های این عده وقت زیادی از پزشک می گرفت و پزشک به سلامت کمتر می توانست توجه کند. در مدل شهری این برنامه برای هر 2500 نفر یک پزشک وجود دارد که البته در آینده برای ارتقای کیفی کارجمعیت کمتر هم می شود. در تیم پزشک خانواده شهری کارشناسانی شامل: پرستار، ماما، کارشناس تغذیه، کارشناس روانشناسی بالینی، کارشناس بهداشت محیط و کاردان یا کارشناس مدارک پزشکی قرار دارند. این افراد با هم به صورت تیمی مسئولیت سلامت فرد، خانواده و منطقه تحت پوشش خود را به عهده خواهند داشت.
کاهش دهنده هزینه در همه زمینه ها
پزشک خانواده در کل برنامه ای است که هزینه های نظام سلامت را با مکانیزم اصلاح الگوی مصرف کاهش می دهد. این برنامه چند اتفاق را رقم می زند که مطالعات و شواهد بین المللی این اتفاقات را ثابت کرده است. در نظر بگیرد در شرایط کنونی یک مریض در شهر ابتدا پیش پزشک متخصص می رود و چون به دلیل عدم شناخت کافی بین خود و متخصص به تشحیص او اعتماد ندارد به چند متخصص متعدد دیگر هم مراجعه می کند و حجم زیادی آزمایش، عکس رادیولوژی، تصویربرداری هایی نظیر ام آر آی و در نهایت دارو دریافت می کند، که خیلی هایش را هم مصرف نکرده دور می ریزد. علت این امر چیست؟ فرضا" اگر بیمار سردرد دارد، به دلیل قرار نداشتن در چرخه درست سیستم ارجاع که از پزشک خانواده شروع می شود، نمی داند برود پیش جراح مغز و اعصاب یا نورولوژیست یا روانپزشک یا متخصص داخلی؟ چون علت سر دردش را نمی داند و کسی هم نیست که او را راهنمایی کند. حال در نظر بگیرید هر کدام از این متخصصانی که بیمار نزد آن ها رفته یک گروه عکس و آزمایش روی دست بیمار بگذارند. تازه وقتی بیمار پزشک خود را هم درست انتخاب کرد، گاهی چنین است که باز هم به خاطر عجله ای که دارد دوباره پیش پزشک اولی نمی رود و پیش پزشک دیگری می رود و باز داستان دوباره تکرار می شود و هر پزشکی درمان را از صفر شروع می کند. این موارد همه حجم زیادی خدمات را بی مورد مستهلک کرده و هزینه های زیادی بر روی دست بیمار و جامعه می گذارد. ولی پزشک خانواده با نگاه کل نگر خود، فقط «بیماری» را نمی بیند بلکه «بیمار» را هم می بیند. بیماری را در بدن بیمار می بیند چون بیمار را می شناسد و سابقه اش را هم می داند. لذا وقتی دید مریض سردرد دارد با توجه به سوابق فردی او را ویزیت می کند. پزشک خانواده محل کار و نوع کار بیمار را هم می داند و می شناسد. این موارد همه در پرونده بیمار وجود دارد و تشخیص را دقیق ترمی کند. حداقل اینست که پزشک خانواده می داند بیمار را به چه متخصصی ارجاع دهد که سرگردان نشود و باز با آن متخصص در ارتباط است. در سیستمی پزشک خانواده، به متخصصی که با این شکل مریض بپذیرد بیشتر پول تعلق می گیرد. لذا متخصص هم وقت بیشتری برای بیمار می گذارد.
مبانی قانونی پزشک خانواده
اجراي برنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي با توجه به الزامات قانوني موجود از جمله ماده 89 قانون برنامه پنجساله چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي كشور كه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي را مكلف مي ساخت از راه سطح‌بندي خدمات، دسترسي مردم به خدمات بهداشتي درماني را منطقي و عادلانه سازد و ماده 90 قانون برنامه چهارم توسعه كه بر رسيدن سهم مشاركت مردم در هزينه‌هاي سلامت به حداكثر 30 درصد تاكيد داشت، از نيمه دوم سال 1384 آغاز شد. از سوي ديگر ماده 91 قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي بر استقرار بيمه سلامت با محوريت پزشك خانواده و نظام ارجاع توجه داشت و ماده 96 قانون برنامه چهارم توسعه تصريح مي کرد در طول برنامه پنجساله چهارم بايد به تدريج پوشش بيمه همگاني خدمات درماني براي مراقبت‌هاي پايه كامل شود و به صد درصد برسد. از اين رو با تلاش نمايندگان محترم مجلس شوراي اسلامي به ويژه كميسيون بهداشت و درمان و همكاري سازمان مديريت و برنامه‌ريزي وقت كشور، سازمان بيمه خدمات درماني بر اساس مفاد تبصره 14 قانون بودجه سال 1384 موظف به صدور دفترچه بيمه خدمات درماني روستايي براي تمام ساكنين مناطق روستايي و شهرهاي زير 20000 نفر شد تا از اين طريق امكان بهره‌مندي از خدمات سلامت در قالب برنامه پزشك خانواده و با اهداف ايجاد نظام ارجاع در كشور، افزايش پاسخگويي در بازار سلامت، افزايش دسترسي مردم به خدمات سلامت، كاهش هزينه‌هاي غير ضروري در بازار سلامت و افزايش پوشش خدمات سلامت را ايجاد کند. بدين ترتيب فرصتي مناسب پديد آمد تا شرايط عادلانه براي دسترسي آسان و مناسب به خدمات سلامت براي ساكنان مناطق مختلف شهري و روستايي كشور تامين شود.
سایر قوانین در این زمینه
از سوي ديگر در تبصره هاي الف و بند 37 ماده واحده قانون بودجه سال 1388 تصريح شده است كه به منظور تامين سلامت به صورت عادلانه براي كل مردم، ارتقای كيفيت، كارآيي و بهره وري، اجرايي نمودن بيمه پايه سلامت با اولويت ارائه خدمات سطوح اول و دوم، استقرار پزشك خانواده و تكميل اجراي نظام ارجاع در روستاها و شهرهاي زير يكصد هزار نفر تا پايان سال 1388 و استفاده از توان و امكانات بخش غير دولتي اقدامات زير بايد انجام گيرد: تعلق40 درصد از اعتبارات هزينه اي فصل سلامت و بهداشت و برنامه بيمه رايگان روستائيان براي ارائه خدمات سطح اول. مکلف بودن كليه دستگاه هاي اجرايي از جمله سازمان هاي بيمه گر به اجرای سياست ها و برنامه هاي ابلاغي از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، ممنوعیت هزينه کرد اعتبارات بيمه اي خارج از سياستها و برنامه هاي ابلاغي فوق و مصوبات شوراي عالي بيمه.
قوانین برنامه و پزشک خانواده
در قانون برنامه پنجساله پنجم الزامات قانوني زير در در راستاي اجراي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع نظر گرفته شده است: ماده32ـ «خدمات جامع و همگانی سلامت» مبتنی بر مراقبتهای اولیه سلامت، محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع، سطحبندی خدمات، خرید راهبردی خدمات، واگذاری امور تصدیگری با رعایت ماده (13) قانون مدیریت خدمات کشوری و با تأکید بر پرداخت مبتنی بر عملکرد، توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال اول برنامه و حین اجراء باز طراحی می‌شود و برنامه اجرائی آن با هماهنگی معاونت در شورای عالی سلامت و امنیت غذایی با اولویت بهرهمندی مناطق کمتر توسعه یافته به ویژه روستاها، حاشیه شهرها و مناطق عشایری به تصویب میرسد. این مصوبه باید از سال دوم اجرای برنامه عملیاتی شود. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است حداکثر تا پایان سال اول برنامه نظام درمانی کشور را در چهارچوب یکپارچگی بیمه پایه درمان، پزشک خانواده، نظام ارجاع، راهنماهای درمانی، اورژانسهای پزشکی، تشکیل هیأتهای امناء در بیمارستانهای آموزشی و تمام وقتی جغرافیایی هیأتهای علمی و تعرفههای مربوطه و کلینیکهای ویژه و بیمههای تکمیلی تهیه و جهت تصویب به هیأتوزیران ارائه کند.تبصره1ـ کلیه ارائهکنندگان خدمات بهداشتی و درمانی کشور اعم از دولتی و غیردولتی موظفند از خطمشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تبعیت کنند. ارائهکنندگان خدمات بهداشتی و درمانی غیردولتی که تمایل به همکاری با سامانه جامع و همگانی سلامت را ندارند، طرف قرارداد نظام بیمه پایه و تکمیلی نبوده و از یارانهها و منابع عمومی کشور مرتبط با امور سلامت بهرهمند نمیشوند. ماده34ـ به منظور ایجاد و حفظ یکپارچگی در تأمین، توسعه و تخصیص عادلانه منابع عمومی سلامت و به منظور متناسبسازی کمیت و کیفیت نیروی انسانی گروه پزشکی با نیازهای نظام سلامت کشور، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است نیازهای آموزشی و ظرفیت ورودی کلیه دانشگاهها و مؤسسات آموزش عالی علوم پزشکی اعم از دولتی و غیردولتی را متناسب با راهبردهای پزشک خانواده، نظام ارجاع و سطحبندی خدمات و نقشه جامع علمی کشور استخراج و اعمال کند. ماده35ـ به منظور حفظ یکپارچگی در مدیریت دانش و اطلاعات حوزه سلامت اقدامات زیر انجام می‌شود: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با هدف ارائه خدمات الکترونیکی سلامت نسبت به استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان و سامانههای اطلاعاتی مراکز سلامت در هماهنگی با پایگاه ملی مرکز آمار ایران، سازمان ثبت احوال با حفظ حریم خصوصی و محرمانه بودن دادهها و با اولویت شروع از برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اقدام کند. کلیه مراکز سلامت اعم از دولتی و غیردولتی موظف به همکاری در این زمینه هستند. وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی با همکاری سازمانها و مراکز خدمات‌درمانی و بیمهای حداکثر ظرف دو سال اول برنامه خدمات بیمه سلامت را به صورت یکپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل با سامانه « پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان» ساماندهی می کند. کلیه واحدهای ذیربط اعم از دولتی و غیردولتی موظف به همکاری در این زمینه هستند. ماده38ـ به منظور توسعه کمی و کیفی بیمههای سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینههای سلامت به سیدرصد(30%) از طرق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوقها، مدیریت منابع، متناسب نمودن تعرفهها، استفاده از منابع داخلی صندوقها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتی و در طول برنامه دولت مکلف است ساز و کارهای لازم برای بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت را تا پایان سال اول برنامه تعیین و ابلاغ نموده و زمینههای لازم را در قالب بودجههای سنواتی برای تحت پوشش قرار دادن آحاد جامعه فراهم کند. به دولت اجازه داده می‌شود بخشهای بیمههای درمانی کلیه صندوقهای موضوع ماده (5) قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده (5) قانون محاسبات عمومی کشور را در سازمان بیمه خدمات درمانی ادغام کند. تشکیلات جدید «سازمان بیمه سلامت ایران» نامیده می‌شود. کلیه امور مربوط به بیمه سلامت در این سازمان متمرکز می‌شود. اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران با پیشنهاد معاونت به تصویب هیأتوزیران میرسد./ع
