تامین منابع مالی، مهمترین دغدغه بر سر راه اجرای پزشک خانواده
تامین منابع مالی، بدسابقه بودن بیمه ها در پرداخت مطالبات و تحت پوشش بیمه قرار ندادن قشر آسیب پذیر جامعه مهمترین دغدغه های پزشک خانواده است .
به گزارس گروه علمی، پزشکی باشگاه خبرنگاران؛ دکتر مصداقی نیا، معاون بهداشت وزارت بهداشت در برنامه نبض که شب گذشته پخش شد در خصوص طرح پزشک خانواده افزود : اگر به وضعیت سلامت در کشورمان قبل از انقلاب اسلامی نگاه کنیم می بینیم که در آن زمان معضلات زیادی در کشور داشتیم پزشک به اندازه کافی نبود و حتی میزان رضایتمندی مردم از خدمات درمانی بسیار پایین بود اما بعد از انقلاب اسلامی شبکه مراقبت اولیه بهداشتی با خانه های بهداشت در کشور ایجاد شد، شاخص امید به زندگی قبل از انقلاب 52 سال بود که الان به 72 سال رسیده، همچنین مرگ و میر مادر و نوزاد و کلیه شاخص های دیگر از رشد بسیار خوبی برخوردار شده اما یک گرفتاری که داریم این است که هنوز یک حلقه مفقوده در این میان وجود دارد و یک شبکه بزرگ بهداشتی نداریم در حال حاضر بیش از 60 درصد مردم در شهرهای بزرگ هستند که مسائل مربوط به این شهرها از جمله بیماری های غیر واگیر و مشکلات سلامتی بسیار زیاد است، راه حل کشورهای دنیا برای حل این حلقه مفقوده پزشک خانواده است به گونه ای که 40 کشور دنیا در حال حاضر پزشک خانواده دارند ما نیز این طرح را در روستاها و شهرهای زیر 20 هزار نفر انجام دادیم و اگر چه اعتقاد داریم ممکن است دارای نواقص باشد اما دستاورد خوبی کسب کردیم .
وی گفت : در قانون برنامه چهارم و پنجم تاکید شده که پزشک خانواده در شهرهای ایران اجرایی شود در برنامه پنجم نیز وزارت بهداشت موظف شد آن را به سرانجام برساند و در نتیجه در سه استان به اجرا در آمد، نقاط قوت و ضعف آن نیز بررسی شد و دستورالعمل نسخه 02 با کمک وزارت رفاه و بیمه ها تدوین گردید و مصوبه دولت در تاریخ 91/01/26 ابلاغ شد و به استان ها و دانشگاه ها فراخوان دادیم و وارد فاز اجرایی در شهرها شدیم که اگر به خوبی پیش رود فاز سوم در نظام سلامت تکمیل می شود .
مصداقی نیا تصریح کرد: از طريق تامین منابع مالی و همکاری سایر دستگاه ها قول هایی به ما داده شده و رییس جمهور نیز دستورالعملی صادر کرده که پزشک خانواده در برنامه پنجم در طی دو سال انجام شود و همچنین دستور داده تا سایر دستگاه های مربوطه هزینه ها را فراهم کند حتی وزیر رفاه و بیمه ها به وزارت بهداشت قول پشتیبانی داده اند.
* راه توسعه از طریق پزشک خانواده هموار می شود
دکتر شریعتی، رییس ستاد اجرایی پزشک خانواده در وزارت بهداشت در ادامه افزود : در پزشک خانواده و اجرايی شدن آن، همه کشور و نظام منفعت می برند حتی دولت که در این راه سرمایه گذاری می کند در بحث سلامت بازدهی خوبی برایش باقی می ماند در نتیجه عدالت در سلامت توسعه می یابد و همین امر باعث رشد و شکوفایی اقتصادی و اجتماعی کشور می شود حتی پزشکان عمومی در این طرح جایگاه اصیل خود را پیدا می کنند .
وی گفت : از نظر شرایط درآمد و منافع مالی پزشکان عمومی بهره می برند و حتی اتفاقی که افتاده آموزش از راه دور پزشک خانواده است که در حال اجرا است و حتی تخصص پزشک خانواده با رویکرد جامع نگر نیز طراحی شده که همه اینها تنها نمونه ای از مزایای طرح پزشک خانواده برای پزشکان عمومی است البته کسانی که شایستگی بیشتری دارند، وارد این دوره می شوند و با برنامه ریزی بلند مدتی که شده تعداد زیادی از پزشکان عمومی وارد این برنامه خواهند شد .
وی تصرح کرد : ما راه توسعه را از مسیر ارائه خدمت هموار کردیم مسیر پزشک خانواده از محل خدمت توسعه فراهم می شود و دریافتی خوبی با توجه به سرانه در نظر گرفته شده به پزشکان خانواده تعلق می گیرد البته این میزان سرانه برای سال 90 حدود 1750 تومان به ازای هر نفر در ماه بود که به افزایش 20 درصدی که امسال اعمال شده این سرانه بیشتر خواهد شد حتی درآمد ماهانه پزشک خانواده بستگی به جمعیت تحت پوشش وی دارد و هرچه قدر زنان باردار و کودکان زیر 5 سال را بیشتر تحت پوشش قرار دهند 20 درصد سرانه بیشتر خواهد شد و حتی خدمت در مناطق خیلی محروم نیز باعث می شود تا 40 درصد سرانه بیشتری به پزشک پرداخت شود دریافتی پزشک در برخوردار ترین منطقه در کشور بیش از 5 میلیون تومان است و طراحی این طرح به گونه ای است که نظام سلامت را با اهرمی مثل نظام پرداخت کنترل می کنیم تا پزشک تمایل بیشتری به سمت مناطق محروم پیدا کند همچنین هر سه ماه یکبار پزشک خانواده مورد ارزیابی قرار می گیرد و اگر فعالیت خوبی داشته باشد می تواند از 80 تا 120 درصد دریافتی خوب داشته باشد.
*پزشک خانواده اگر رویکرد پیش گیرانه نداشته باشد بی فایده است
دکتر شریعتی درادامه تصریح کرد : طرح پزشک خانواده به گونه ای طراحی شده که به جای درمان محور، سلامت محور شده است و اگر رویکرد پیش گیرانه نداشته باشد بی فایده است. برای اینکه پزشک فقط به بحث درمان محور نپردازد و دریافتی برای او بیش از سلامت بیماران اهمیت نداشته باشد چندین راهکار ارائه دادیم که مهترین آن پرداخت سرانه ای به جای پرداخت کارانه ای است در پرداخت سرانه ای خدمات پیش گیرانه انجام می شود و منفعت پزشک در دیدن بیمار بیشتر نیست بلکه در پوشش بهتر خدمات است .
وی گفت : ما برنامه های آموزشی خوبی برای پزشکان خانواده در قالب DVD آماده کردیم که به صورت خود یادگیرنده و منطبق با نیازهای سلامت است همچنین پرونده الکترونیکی طراحی کردیم که این پرونده نرم افزار و زیرساخت دارد و هر پزشکی که بیمارش را انتخاب می کند آن را در پرونده ثبت می کند و کنترل ها ی ما بر عملکرد پزشک خانواده در قالب این پرونده است در این پرونده 400 سئوال در ویزیت پایه طراحی شده و این سیستم هوشمند است به گونه ای که اگر بیمار مرد مراجعه کند فقط سئوالات مربوط به بیماری مردان را می پرسد .
* در طرح پزشک خانواده به جایگاه قشر آسیب پذیر توجه بيشتري شود
دکتر مسعود پزشکیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در ادامه افزود : وزارت بهداشت با توجه به چالش های پیش رو در بحث پزشک خانواده کار بزرگی را آغاز کرده است. اما یکی از مهمترین اهداف که باید در طرح پزشک خانواده به آن توجه شود پوشش همگانی است یعنی کسانی که بیمه نشده اند باید تحت پوشش قرار گیرند و اولویت حاکمیت این است که اقشار آسیب پذیر ر ا در اولویت قرار دهد و در سال اول برنامه باید آن ها را بیمه می کرد که متاسفانه انجام نداده است معضل بعدی 6 هزار میلیاردی است که مصوب شده به وزارت بهداشت تعلق گیرد اما با گذشت 4 ماه از سال هنوز یک ریال از این مبلغ داده نشده حتی پزشکانی که به اسم پزشک خانواده در روستاها فعالیت کرده اند 7 ماه است که پول خود را نگرفته اند و این خطری برای ارائه دهندگان خدمت است که از این طرح خارج شوند . باید منابعی که در قانون معلوم شده شفاف سازی شود و بحث مهمتر این است که این پزشکان با مطب ها قرارداد دارند و با توجه به این که پیشگیری بهتر از درمان است اما به نظر می رسد که در این جا درمان دیده شده و پزشکی که در مطب تعداد مراجعه بیشتری دارد بحث پیشگیری فراموش می شود.
* بیمه ها خارج از چارچوب سطح بندی نظام ارجاع قرارداد بسته اند
پزشکیان با اشاره به چالش دیگر پیش روی طرح پزشک خانواده تصریح کرد : یک مشکل دیگر این است که آیا کلینیک ها و بیمارستان ها در بحث نظام ارجاع آماده این کار هستند یا خیر ؟ و این جای کار دارد که متخصصان بیمارستانی را در یک کلینیک قرار دهیم و اولویت آنها پاسخگویی به ارجاع باشد .
وی بیمه را معضل اصلی دانست و تصریح کرد : بیمه ها حق ندارند خارج از نظام ارجاع خرید خدمت کنند اما متاسفانه دیده شده که در حال انجام این کار هستند و دیوان محاسبات و سایر دستگاه ها باید بر عملکرد آنها نظارت کنند . بیمه ها خارج از چارچوب سطح بندی ارجاع قرار داد بسته اند و حتی خارج از قرار داد هم زیرمیزی و رومیزی می گیرند بنابراین تا پشتیبانی سیاسی و مالی از آنها می شود این سیستم دچار مشکل است و وزارت بهداشت ریسک بزرگی کرده که انرا به مرحله اجرا در آورده است .
وی خاطرنشان کرد : باید به این سئوال پاسخ داده شود که تا زمانی که بیمه ها حمایت نمی کنند و منابع مالی در اختیار وزارت بهداشت قرار داده نمی شود اقشار آسیب پذیر جامعه که مهمترین اولویت طرح پزشک خانواده هستند چگونه قرار است تحت پوشش قرار گیرند.
*سازمان های بیمه گر تا کنون نشان دادند که خریدار خدمت خوبی نیستند
دکتر گل علیزاده، پزشک عمومی و عضو شورای عالی نظام پزشکی در ادامه افزود : پزشک خانواده به عنوان یک ضرورت در نظام سلامت کشور مطرح است اما دغدغه هایی دارد اول اینکه ما تجارب خوبی از سازمان های بیمه گر نداشتیم الان بیمارستان ها 10 ماه است که کارانه پرداخت نکرده اند و بیمه ها نشان دادند که خریدار خدمت خوبی نیستند و سابقه بدی دارند مشکل دیگر هیئت امنایی کردن بیمارستان ها بود که در پرداخت 3/6K با بیمه ها همکاری نکرده اند و نگرانی دیگر 6 هزار میلیاردی است که نمی دانیم آیا تحقق پیدا می کند یا خیر و آیا هیئت دولت مبلغی از این پول را بجای وزارت بهداشت به جای دیگری بدهد .
وی گفت : متاسفانه ذائقه مردم را به سمت تخصص گرایی و فوق تخصص گرایی هدایت کردیم و ما به عنوان پزشک عمومی به عنوان خط اول پزشک خانواده نگران هستیم و این نگرانی به حجم کاری که برای پزشکان در نظر گرفته شده برمی گردد طبق محاسبات 1100 نفر جمعیت در نظر گرفته شده و هیئت دولت نیز سال گذشته مدت ویزیت را 15 تا 20 دقیقه اعلام کرده و این سئوال مطرح می شود که آیا این پزشک می تواند این حجم بیمار را ویزیت کند ؟
*وزارت بهداشت در اجرای پزشک خانواده تعجیل کرده است
دکتر گل علیزاده در ادامه افزود : سئوال دیگری که مطرح می شود این است که با وجود این همه دغدغه چرا وزارت بهداشت در اجرای این طرح عجله دارد زیرا برای پزشک خانواده هنوز زیرساخت ها آماده نشده و نتیجه پایلوت نیز معلوم نیست و بیمه ها هم همچنان همکاری نمی کنند و با همه این موارد می خواهند ظرف 2 سال آن را اجرا کنند.
بهجو، پزشک عمومی در شیراز در ادامه افزود : از فردا صبح این طرح در شیراز کلید زده می شود یک مشکل عمده ای که داریم برگه هایی است که در ویزیت پایه 42 سئوال در آن مطرح است و این یک مقداری با هم پوشانی برنامه تداخل دارد معاینات زمان بر است و از طرفی هیچ حق الزحمه ای برای پزشک در معاینات ویزیت پایه که بین 10 تا 20 دقیقه زمان می برد دیده نشده است./ح
وی گفت : در قانون برنامه چهارم و پنجم تاکید شده که پزشک خانواده در شهرهای ایران اجرایی شود در برنامه پنجم نیز وزارت بهداشت موظف شد آن را به سرانجام برساند و در نتیجه در سه استان به اجرا در آمد، نقاط قوت و ضعف آن نیز بررسی شد و دستورالعمل نسخه 02 با کمک وزارت رفاه و بیمه ها تدوین گردید و مصوبه دولت در تاریخ 91/01/26 ابلاغ شد و به استان ها و دانشگاه ها فراخوان دادیم و وارد فاز اجرایی در شهرها شدیم که اگر به خوبی پیش رود فاز سوم در نظام سلامت تکمیل می شود .
مصداقی نیا تصریح کرد: از طريق تامین منابع مالی و همکاری سایر دستگاه ها قول هایی به ما داده شده و رییس جمهور نیز دستورالعملی صادر کرده که پزشک خانواده در برنامه پنجم در طی دو سال انجام شود و همچنین دستور داده تا سایر دستگاه های مربوطه هزینه ها را فراهم کند حتی وزیر رفاه و بیمه ها به وزارت بهداشت قول پشتیبانی داده اند.
* راه توسعه از طریق پزشک خانواده هموار می شود
دکتر شریعتی، رییس ستاد اجرایی پزشک خانواده در وزارت بهداشت در ادامه افزود : در پزشک خانواده و اجرايی شدن آن، همه کشور و نظام منفعت می برند حتی دولت که در این راه سرمایه گذاری می کند در بحث سلامت بازدهی خوبی برایش باقی می ماند در نتیجه عدالت در سلامت توسعه می یابد و همین امر باعث رشد و شکوفایی اقتصادی و اجتماعی کشور می شود حتی پزشکان عمومی در این طرح جایگاه اصیل خود را پیدا می کنند .
وی گفت : از نظر شرایط درآمد و منافع مالی پزشکان عمومی بهره می برند و حتی اتفاقی که افتاده آموزش از راه دور پزشک خانواده است که در حال اجرا است و حتی تخصص پزشک خانواده با رویکرد جامع نگر نیز طراحی شده که همه اینها تنها نمونه ای از مزایای طرح پزشک خانواده برای پزشکان عمومی است البته کسانی که شایستگی بیشتری دارند، وارد این دوره می شوند و با برنامه ریزی بلند مدتی که شده تعداد زیادی از پزشکان عمومی وارد این برنامه خواهند شد .
وی تصرح کرد : ما راه توسعه را از مسیر ارائه خدمت هموار کردیم مسیر پزشک خانواده از محل خدمت توسعه فراهم می شود و دریافتی خوبی با توجه به سرانه در نظر گرفته شده به پزشکان خانواده تعلق می گیرد البته این میزان سرانه برای سال 90 حدود 1750 تومان به ازای هر نفر در ماه بود که به افزایش 20 درصدی که امسال اعمال شده این سرانه بیشتر خواهد شد حتی درآمد ماهانه پزشک خانواده بستگی به جمعیت تحت پوشش وی دارد و هرچه قدر زنان باردار و کودکان زیر 5 سال را بیشتر تحت پوشش قرار دهند 20 درصد سرانه بیشتر خواهد شد و حتی خدمت در مناطق خیلی محروم نیز باعث می شود تا 40 درصد سرانه بیشتری به پزشک پرداخت شود دریافتی پزشک در برخوردار ترین منطقه در کشور بیش از 5 میلیون تومان است و طراحی این طرح به گونه ای است که نظام سلامت را با اهرمی مثل نظام پرداخت کنترل می کنیم تا پزشک تمایل بیشتری به سمت مناطق محروم پیدا کند همچنین هر سه ماه یکبار پزشک خانواده مورد ارزیابی قرار می گیرد و اگر فعالیت خوبی داشته باشد می تواند از 80 تا 120 درصد دریافتی خوب داشته باشد.
*پزشک خانواده اگر رویکرد پیش گیرانه نداشته باشد بی فایده است
دکتر شریعتی درادامه تصریح کرد : طرح پزشک خانواده به گونه ای طراحی شده که به جای درمان محور، سلامت محور شده است و اگر رویکرد پیش گیرانه نداشته باشد بی فایده است. برای اینکه پزشک فقط به بحث درمان محور نپردازد و دریافتی برای او بیش از سلامت بیماران اهمیت نداشته باشد چندین راهکار ارائه دادیم که مهترین آن پرداخت سرانه ای به جای پرداخت کارانه ای است در پرداخت سرانه ای خدمات پیش گیرانه انجام می شود و منفعت پزشک در دیدن بیمار بیشتر نیست بلکه در پوشش بهتر خدمات است .
وی گفت : ما برنامه های آموزشی خوبی برای پزشکان خانواده در قالب DVD آماده کردیم که به صورت خود یادگیرنده و منطبق با نیازهای سلامت است همچنین پرونده الکترونیکی طراحی کردیم که این پرونده نرم افزار و زیرساخت دارد و هر پزشکی که بیمارش را انتخاب می کند آن را در پرونده ثبت می کند و کنترل ها ی ما بر عملکرد پزشک خانواده در قالب این پرونده است در این پرونده 400 سئوال در ویزیت پایه طراحی شده و این سیستم هوشمند است به گونه ای که اگر بیمار مرد مراجعه کند فقط سئوالات مربوط به بیماری مردان را می پرسد .
* در طرح پزشک خانواده به جایگاه قشر آسیب پذیر توجه بيشتري شود
دکتر مسعود پزشکیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در ادامه افزود : وزارت بهداشت با توجه به چالش های پیش رو در بحث پزشک خانواده کار بزرگی را آغاز کرده است. اما یکی از مهمترین اهداف که باید در طرح پزشک خانواده به آن توجه شود پوشش همگانی است یعنی کسانی که بیمه نشده اند باید تحت پوشش قرار گیرند و اولویت حاکمیت این است که اقشار آسیب پذیر ر ا در اولویت قرار دهد و در سال اول برنامه باید آن ها را بیمه می کرد که متاسفانه انجام نداده است معضل بعدی 6 هزار میلیاردی است که مصوب شده به وزارت بهداشت تعلق گیرد اما با گذشت 4 ماه از سال هنوز یک ریال از این مبلغ داده نشده حتی پزشکانی که به اسم پزشک خانواده در روستاها فعالیت کرده اند 7 ماه است که پول خود را نگرفته اند و این خطری برای ارائه دهندگان خدمت است که از این طرح خارج شوند . باید منابعی که در قانون معلوم شده شفاف سازی شود و بحث مهمتر این است که این پزشکان با مطب ها قرارداد دارند و با توجه به این که پیشگیری بهتر از درمان است اما به نظر می رسد که در این جا درمان دیده شده و پزشکی که در مطب تعداد مراجعه بیشتری دارد بحث پیشگیری فراموش می شود.
* بیمه ها خارج از چارچوب سطح بندی نظام ارجاع قرارداد بسته اند
پزشکیان با اشاره به چالش دیگر پیش روی طرح پزشک خانواده تصریح کرد : یک مشکل دیگر این است که آیا کلینیک ها و بیمارستان ها در بحث نظام ارجاع آماده این کار هستند یا خیر ؟ و این جای کار دارد که متخصصان بیمارستانی را در یک کلینیک قرار دهیم و اولویت آنها پاسخگویی به ارجاع باشد .
وی بیمه را معضل اصلی دانست و تصریح کرد : بیمه ها حق ندارند خارج از نظام ارجاع خرید خدمت کنند اما متاسفانه دیده شده که در حال انجام این کار هستند و دیوان محاسبات و سایر دستگاه ها باید بر عملکرد آنها نظارت کنند . بیمه ها خارج از چارچوب سطح بندی ارجاع قرار داد بسته اند و حتی خارج از قرار داد هم زیرمیزی و رومیزی می گیرند بنابراین تا پشتیبانی سیاسی و مالی از آنها می شود این سیستم دچار مشکل است و وزارت بهداشت ریسک بزرگی کرده که انرا به مرحله اجرا در آورده است .
وی خاطرنشان کرد : باید به این سئوال پاسخ داده شود که تا زمانی که بیمه ها حمایت نمی کنند و منابع مالی در اختیار وزارت بهداشت قرار داده نمی شود اقشار آسیب پذیر جامعه که مهمترین اولویت طرح پزشک خانواده هستند چگونه قرار است تحت پوشش قرار گیرند.
*سازمان های بیمه گر تا کنون نشان دادند که خریدار خدمت خوبی نیستند
دکتر گل علیزاده، پزشک عمومی و عضو شورای عالی نظام پزشکی در ادامه افزود : پزشک خانواده به عنوان یک ضرورت در نظام سلامت کشور مطرح است اما دغدغه هایی دارد اول اینکه ما تجارب خوبی از سازمان های بیمه گر نداشتیم الان بیمارستان ها 10 ماه است که کارانه پرداخت نکرده اند و بیمه ها نشان دادند که خریدار خدمت خوبی نیستند و سابقه بدی دارند مشکل دیگر هیئت امنایی کردن بیمارستان ها بود که در پرداخت 3/6K با بیمه ها همکاری نکرده اند و نگرانی دیگر 6 هزار میلیاردی است که نمی دانیم آیا تحقق پیدا می کند یا خیر و آیا هیئت دولت مبلغی از این پول را بجای وزارت بهداشت به جای دیگری بدهد .
وی گفت : متاسفانه ذائقه مردم را به سمت تخصص گرایی و فوق تخصص گرایی هدایت کردیم و ما به عنوان پزشک عمومی به عنوان خط اول پزشک خانواده نگران هستیم و این نگرانی به حجم کاری که برای پزشکان در نظر گرفته شده برمی گردد طبق محاسبات 1100 نفر جمعیت در نظر گرفته شده و هیئت دولت نیز سال گذشته مدت ویزیت را 15 تا 20 دقیقه اعلام کرده و این سئوال مطرح می شود که آیا این پزشک می تواند این حجم بیمار را ویزیت کند ؟
*وزارت بهداشت در اجرای پزشک خانواده تعجیل کرده است
دکتر گل علیزاده در ادامه افزود : سئوال دیگری که مطرح می شود این است که با وجود این همه دغدغه چرا وزارت بهداشت در اجرای این طرح عجله دارد زیرا برای پزشک خانواده هنوز زیرساخت ها آماده نشده و نتیجه پایلوت نیز معلوم نیست و بیمه ها هم همچنان همکاری نمی کنند و با همه این موارد می خواهند ظرف 2 سال آن را اجرا کنند.
بهجو، پزشک عمومی در شیراز در ادامه افزود : از فردا صبح این طرح در شیراز کلید زده می شود یک مشکل عمده ای که داریم برگه هایی است که در ویزیت پایه 42 سئوال در آن مطرح است و این یک مقداری با هم پوشانی برنامه تداخل دارد معاینات زمان بر است و از طرفی هیچ حق الزحمه ای برای پزشک در معاینات ویزیت پایه که بین 10 تا 20 دقیقه زمان می برد دیده نشده است./ح
