دکتر  علی رضا زالی عضو شورای عالی نظام پزشکی و معاونت برنامه ریزی سازمان نظام پزشکی در گفتگو با خبرنگار بهداشت و درمان  باشگاه خبرنگاران با بیان اینکه با نزدیکی به ایام روزهای پایان سال ، بحث تعرفه های پزشکی بخش دولتی و خصوصی  به عنوان دغدغه نظام سلامت در کشور جلوه می کند افزود: اعلام همراه با تاخیر قابل ملاحظه تعرفه های بخش دولتی و غیردولتی در سال 91 ، موج جدیدی از نگرانی را برای آحاد جامعه پزشکی ایجاد کرده است.

وی با اشاره به اینکه سلب اعتماد جامعه پزشکی کشور از عدم اعلام به موقع تعرفه های تشخیصی و درمانی از یک طرف و عدم رشد مقتضی و در خور این تعرفه ها بدون تناسب با ملاحظات اقتصادی سال 91 باعث شده که جامعه پزشکی با نگرانی عمیق نسبت به ساز و کارهای تعیین تعرفه سال 91 با نگاهی توام با نگرانی به آینده بنگرد اظهار کرد: قبل از پرداختن به تعرفه های سال 92 ضرورت دارد برخی از مسائل موردتوجه قرار گیرد.
عضو شورای عالی سازمان نظام پزشکی ادامه داد : در حالی که گمانه زنی های ابتدایی برای تعرفه های سال 92 درحال شکل گیری است ، رشد فزاینده تورم در ماههای اخر سال که نشان از افزایش نرخ تورمی در جامعه که در بخش سلامت دو برابر بوده و آثار بسیار عمیق مستقیم و غیرمستقیمی روی سلامت کشور خواهد  داشت نگرانی از مرور شرایط موجود در نظام سلامت اعم از بخش دولتی و خصوصی را در پی دارد .

وی با بیان اینکه متاسفانه طی سالهای اخیر شاهد ایجاد شکافی جدیدبین رشدتعرفه های پزشکی و تورم عمومی جامعه شاهد بوده ایم یادآور شد: تا سال 85 – 86 تا حدی شاهد همسویی بین تعرفه های پزشکی و تورم عمومی جامعه بوده ایم که بعد از آن تا کنون فاصله بین تاثیرگذاری واقعی تورم و تعیین تعرفه های تشخیصی درمانی با فاصله قابل توجهی در حال شکل گیری است .

دکتر زالی با اشاره به هدفمندی یارانه ها ادامه داد : هدفمند کردن یارانه ها و عدم طراحی سازوکار حمایتی قابل اطمینان برای حوزه سلامت در بخش دولتی و خصوصی نیز باعث شده است که علیرغم انتظار اولیه مبنی بر اینکه مازاد یارانه هایی که در اقتصاد کشور ازاد می شوند برای بهبودی پوشش بیمه و درمان کشور استفاده شوند ولی متاسفانه این امر تاکنون محقق نشده و شوک قیمتی ناشی از این طرح از یک طرف و عدم آمدگی لازم نظام سلامت کشور با ملاحظات ناشی از اجرای این طرح، طیف گسترده ای از آثار آسیب رسان را در هر دو شکل مستقیم و غیرمستقیم در حوزه سلامت کشور ایجاد نموده است.

وی تصریح کرد : بیمارستانها و واحدهای بهداشتی درمانی که جزء مصرف کنندهای مهم انرژی بوده و به نظر می رسد حدود 10 تا 15 درصد کل هزینه های این واحد ها هزینه های انرژی باشند از طرفی و افزایش قیمت نهاده های انرژی برخی از این مراکز تا 300 درصد از جمله مشکلات این عرصه هستند که آثار مستقیم و خالص افزایش هزینه های ناشی از بحث انرژی موجب افزایش هزینه ای معادل 30 تا 50 درصدهزینه کل این واحدها بوده است .

عضو شورای عالی نظام پزشکی با اشاره به نتایج برخی از مطالعات گفت : بر اساس محاسبات خرد اولیه ، افزایش هزینه در بخش خصوصی  صرفا در حوزه مربوط به نهاده های مصرف انرژی و اقلام تغذیه ای حدود 20 تا 30 درصد و بیمارستانهای دولتی 40درصد عنوان شده که با توجه به قدیمی تر بودن بافت اکثر بیمارستانهای دولتی و خصوصی ،لذا بیمارستان ها آسیب بیشتری را در اثر این شوک تحمل کرده اند.

وی ادامه داد : با توجه به اینکه بیمارستانها ، مطب ها ، درمانگاهها ، آزمایشگاهها ، داروخانه ها و موسسات رادیولوژی واحدهای اقتصادی با کارکرد خدماتی هستند که در بخش غیردولتی فاقد هرگونه کمک مستقیم یا غیرمستقیم از منابع عمومی برای تامین هزینه های خود هستند ، به همین دلیل برای تعادل بخشیدن به هزینه و درآمد خود ناگزیر از جبران هزینه های افزایش یافته بوده اند .

دکتر زالی اظهار کرد: متاسفانه به دلیل عدم رشد منطقی و مطلوب تعرفه های پزشکی ،طراز مالی همه واحدهای یادشده با بحران های افزایش یافته مواجه بوده و از طرفی در بخش دولتی و غیردولتی در موسسات درمانی و تشخیصی بخشی از روند رو به رشد هزینه ها را افزایش هزینه نیروی انسانی تشکیل داده و به دلیل تغییرات رشد هزینه های نیروی انسانی این مراکز با تشدید در تسریع درآمد هزینه مواجه بوده اند.

وی با بیان اینکه متاسفانه بعد از اجرای طرح تحول اقتصادی دو بحث بسیار مهم که به عنوان منابع اصلی جبران اثرات تورمی اجرای این طرح در نظر گرفته شده بود محقق نشد یادآور شد : سهم وزارت بهداشت از مازاد درآمد وزارت نفت و نیز 10 درصد درآمد حاصل از هدفمندی یارانه ها از جمله مواردی بوده اند که به  تحقق مناسب و مقتضی پیدا نکرد.
عضو شورای عالی نظام پزشکی با اشاره به اینکه اگر هزینه های تحمیلی در اثر اجرایی نمودن هدفمندی یارانه ها برای دو بخش دولتی و خصوصی  حاصل نشود و نگاه منطقی به نظام تعرفه گذاری سال آینده ایجاد نشود سال 92 ، سال بسیار سختی برای بخش بهداشت و درمان بخش های دولتی و خصوصی خواهد بود  افزود: در این صورت نتیجه ای جز ورشکستگی اقتصادی نخواهد داشت.
 

وی تصریح کرد: در حوزه هزینه های نیروی انسانی نیز بر اساس پیش بینی های اقتصادی بین 50 تا 60 درصدهزینه های بهداشت و درمان به ویژه در بخش خصوصی را هزینه های نیروی انسانی تشکیل می دهد به طوری که احتمال می رود سال اینده در رابطه با افزایش حقوق و دستمزد با رشد دو برابری روبرو باشیم که آثار سنگین و مهمی در تامین هزینه های بخش دولتی و خصوصی عرصه سلامت به همراه خواهد داشت .

وی با اشاره به بحث تغییرات ناگهانی نوسانات ارزی که به واسطه آثار مستقیم و غیر مستقیم در اقتصاد سلامت کشور ادامه داد: این موضوع باعث می شود که بخشی از آثار مستقیم این امر به ویزه در حوزه تامین تجهیزات پزشکی و دارو ، بر پیچیدگی های کار افزوده و فعالیت را مشکل نماید.

دکتر زالی نوسانات ارزی همراه با تورم وارداتی را مانند تکانه های قیمتی تخریبی برای بخش دولتی و غیر دولتی دانست و گفت : با توجه به اینکه در حوزه دارو  و تجهیزات پزشکی به ویژه در بخش غیر دولتی و خصوصی ، ساز و کار عمیقی برای حمایت از بخش ارائه دهنده خدمات سلامت در بخش خصوصی حاصل نشده است ، پیش بینی می شود که آثار منفی نوسانات قیمت ارزی در سال آتی ، تاثیرات مخرب تری را برای بخش های مختلف ارائه دهنده خدمات در حوزه سلامت به همراه داشته باشد.

وی بیان داشت : با توجه به اینکه بیمارستانهای خصوصی و مطبهای پزشکان و موسسات تشخیصی، درمانی و داروخانه ها با حجم بسیار زیادی از مطالبات بیمه های پایه ای و تکمیلی مواجه هستند که موجب آسیب جدی به گردش اقتصادی همه بخش های غیردولتی از مطب تا بیمارستان فوق تخصصی به دلیل اثار اقتصادی زیان آور این مطالبات از بیمه ها شده است .
وی با تاکید به اینکه در حال حاضر شرایط اقتصادی بخش خصوصی و غیردولتی به گونه ای شده است که متاسفانه اکثر ارائه دهندگان خدمات به دلیل نیاز به خرید تجهیزات و امکانات به صورت نقد ، اما برای دریافت هزینه  این خدمات کاملا نسیه عمل می کنند افزود: این امر موجب اختلالات قابل توجه در وضعیت اقتصادی مراکز خصوصی و غیردولتی ارائه دهنده خدمات شده اند .

عضو شورای عالی سازمان نظام پزشکی ادامه داد:  با توجه به اینکه شرایط خاص نظام مراقبت بهداشتی درمانی کشور در هر دو بخش دولتی و خصوصی ، از موارد و مصادیق شکست بازار تلقی می شود ، دخالت دولت برای حل این مشکل ضروری است که بخشی از این مداخله را می توان از طریق تعیین واقعی تعرفه خدمات پزشکی پیگیری نمود که حصول اطمینان از تعیین و برآورد قمیت تمام شده واقعی خدمات می تواند بخشی از این راهبرد اصولی باشد که وظیفه اصلی دولت در سال 92 باید تامین منابع مالی عادلانه و پایدار ارائه خدمات و مراقبت های سلامت باشد .

افزایش پرداخت از جیب مردم سناریوی تلخ دیگر

وی با اشاره به اینکه از دیگر مواردی که طی سالهای اخیر در حوزه اقتصاد سلامت دو بخش دولتی و خصوصی تاثیرات شگرفی داشته است ، شاخص بهای کالاها و خدمات مصرفی در مناطق شهری بوده است گفت : این شاخص ها به صورت شاخص کل و نیز گروههای اصلی و اختصاصی در بهای کالا و خدمات موثر بوده است که بخشی از آنها که در طول ماههای اخیر روند افزایشی داشته است بر روی قیمت تمام شده خدمات به ویژه هتلینگ تاثیر گذار بوده و غفلت از این مولفه اقتصادی و عدم توجه به آن در تبیین قیمت تمام شده خدمات سلامت و تعیین تعرفه سال 92 آثار زیانبار بیشتری به همراه خواهد داشت.

دکتر زالی اظهار کرد: نتیجه موارد عنوان شده به عنوان تکلیف اساسی برای دولت در سال اینده ، برای جبران مابه التفاوت قیمت تمام شده با تعرفه های اعلامی موضوع بند ب ماده 38 قانون توسعه پنجم است که پس از اعلام رسمی قیمت تمام شده خدمات از سوی مراجع ذی صلاح باید جهت جبران مابه التفاوت قیمت مربوطه ، ساز و کارهای مختلف حاکمیتی از طریف بیمه های پایه و مکمل اعمال گردد.

وی با بیان اینکه بی توجهی به این موضوع دو سناریوی تلخ دیگر را برای سال 92 به همراه خواهد داشت عنوان کرد: استمرار وضعیت کنونی و پرداخت يارانه آشکار و غیرآشکار از جیب پزشکان برای جبران نگاه غیرمنطقی و عدم تبیین قیمت واقعی و استمرار این موضوع در سال آتی و نیز فاصله گرفتن از قانون توسعه پنجم و افزایش پرداخت از جیب مردم از جمله این دو سناریوی تلخ خواهند بود .

عضو شورای عالی نظام پزشکی تصریح کرد : باید توجه داشت که هرگونه انفکاک از قیمت تمام شده خدمات و دوری جستن از تعرفه های واقعی موجب ایجاد اغتشاش تعرفه ای بیش از گذشته و ناکامی در حرکت به سوی شفاف سازی تعرفه ای خواهد شد .

وی با اشاره به اینکه در این راستا طی سه سال اخیر اشتراک نظر کارشناسی قابل توجهی در سه سال اخیر برای حوزه اقتصاد سلامت بین سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت ایجادشده است ادامه داد: نتیجه جلسات کارشناسی مشترک رسیدن به دیالوگی واحد برای تعیین تعرفه های دولتی و خصوصی بوده که از مفاهیم کلیدی مورد توافق، قیمت تمام شده خدمات بوده که طی یک سال اخیر حلسات مشترک بین نظام پزشکی ، وزارت بهداشت و سازمانهای بیمه گر پایه درحوزه معاونت رفاه اجتماعی وزارت تعاون ،کار و رفاه اجتماعی برای نزدیک ساختن نقطه نظرات کارشناسی و رسیدن به برون دهی متناسب که هم نظرات جامعه پزشکی را تامین نماید و هم منجر به افزایش ارتقای کیفیت خدمات بهداشتی درمانی شود تشکیل شده است .

دکتر زالی ادامه داد : در این راستا سه کارگروه مشترک بین وزارت بهداشت ، سازمان نظام پزشکی و سازمانهای بیمه گر در حال هم اندیشی هستند که یکی از مهمترین کارگروهها، کارگروه قیمت واقعی خدمات بوده که امیدواریم بر اساس زمان بندی جلسات قبلی ، نتیجه این کارگروه تعرفه و قیمت واقعی برای تعیین میزان رشد تعرفه خدمات سلامت در سال 92 تا پایان بهمن ماه تهبه و مورد بحث های کارشناسی عمیق قرار بگیرد.

وی با اشاره به اینکه در همین راستا کارگروه مشترکی به عنوان تعیین هتلینگ برای اتاق سه تخته در هر دو بخش خصوصی و دولتی با متوسط ضریب اشغال 75 درصد در حال انجام کارهای کاشناسی مبنایی است یادآور شد : از طرف دیگر وزارت بهداشت با کمک سازمان تامین اجتماعی و سازمان نظام پزشکی برای محاسبه قیمت واقعی تخت ICU اقدام می نمایند که بر این اساس این مطالعه مشترک ضرایب تعرفه ای در تخت های ویژه و نیز تخت روانی ، تخت سوختی و اتاق های دو تخته و تک تخته نسبت به هزینه های اتاقهای سه تخته را تعیین می نمایند.

وی تصریح کرد : روش شناسی یا متودولوژی مورد توافق طرفین این جلسات برای تعیین قیمت واقعی خدمات سلامت بر اساس روش حسابداری تعهدی و روش نرمال در بخش دولتی و خصوصی در حال جمع بندی نهایی است که دو بیمارستان بوعی و الغدیر به عنوان بیمارستانهای پیشنهادی توسط وزارت بهداشت مبنای کارهای محاسباتی بوده اند .

دکتر زالی با بیان اینکه در سازمان نظام پزشکی نیز مطالعات عمیقی به همراه کارگروه چهار نفره تعیین و توسط بیمارستانهای خصوصی و با انجام مطالعات دقیق کارشناسی در صورت پایلوت در یک بیمارستان تک تخصصی و فوق تخصصی و نیز بیمارستان جم در حال جمع بندی نهایی است گفت: پیشنهاد مشترک بر مبنای محاسبه ویزیت در بخش سرپایی در هر دو بخش دولتی و خصوصی درسال 92 نیز با دو روش تبیین حق الزحمه ای و نیز روش کای حق الزحمه کدر حال تحلیل های نهایی کاشناسی در حال پیگیری هستند .

وی با اشاره به اینکه براساس تکلیف شورای عالی نظام پزشکی کمیسیون تعرفه این شورا ضمن مشارکت همه جانبه و فراگیر در جلسات کارشناسی مشترک با وزارت بهداشت و سازمان های بیمه گر براساس اصول مورد توافق اعضای شورای عالی نظام پزشکی ،در حال تحلیل و بررسی آخرین فرایندهای کارشناسی برای تعیین تعرفه بخش خصوصی در سال 92 می باشد بیان کرد: به نظر می رسد در صورت پذیرش نظرات کارشناسی مشترک و عدم اعمال نگرش های سلیقه ای بر موضوعات مورد توافق تعرفه ای و همچنین اجتناب دستگاه های ذی نفع حاکمیتی در امر سلامت، روش موجود بتواند با تبیین منطقی مشکل تعرفه های سال 92را مرتفع سازد.

عضو شورای عالی سازمان نظام پزشکی تصریح کرد :باید توجه داشت که جامعه پزشکی کشور همواره با توجه به تعامل مستحکم معنوی و انسانی حاکم بر حرفه پزشکی که همراه با ایثارگری این صنف فرهیخته بوده ،به عنوان یک مطالبه جدی خواستار تعیین حق الزحمه پزشکان با روش منطقی و با مدنظر قرار دادن تمام مولفه های اقتصادی است.

وی با بیان اینکه امروزه عدد منطقی حق الزحمه پزشکان و تعرفه واقعی آن ها در کنار حفظ و بهبود کارایی و نیز ارتقای کیفیت ارایه خدمات از دغدغه های جامعه پزشکی کشور است اظهار کرد: تعیین منطقی حق الزحمه آنها و جبران مناسب خدمات آنها یکی از عوامل مهم در جذب و حفظ پزشکان و رضایت مندی آنها همراه می باشد.

دکتر زالی گفت: مطالعات حاکی از آن است که در گستره جهانی علیرغم بحران های اقتصادی ، علاقه فزاینده ای برای بهبود سیستم های پرداخت حق الزحمه پزشکان وجود دارد و هر گونه بهبود در سیستم پرداخت حق الزحمه پزشکی با نگاه منطقی به تعرفه، منجر به بهبود کیفیت ارائه خدمات شده است.

وی با اشاره به اینکه تعیین روش مناسب پرداخت حق الزحمه جامعه پزشکی به ویژه برای پزشکان شاغل در بخش خصوصی، دستیابی به حقوق مکفی و بهبود امکان اشتغال حرفه و نیز بهبود کیفیت ارائه خدمات و نهایتا رضایتمندی بیماران و ارتقای شاخص های سلامتی درمانی را در پی خواهد داشت .

 دکتر زالی با بیان اینکه نقش دولت در تبیین قیمت تمام شده خدمات و جبران این مابه التفاوت از منابع عمومی کشور و استفاده از ظرفیت عوارض و مالیات ها و نیز منابع حاصل از هدفمند کردن یارانه ها که به صورت مستقیم و غیرمستقیم با افزایش توان بضاعت اقتصادی بیمه های پایه و مکمل می تواند راهکار اساسی باشد یادآور شد : از طرف دیگر منبع سرشار در تامین منابع سلامت براساس موضوع بند الف ماده 37 قانون توسعه پنجم دیده شده که بر این اساس مالیات بر اقدامات و کالاهای آسیب رسان به سلامت و داروهای با احتمال سوء مصرف می تواند به عنوان منبع کمکی در حوزه سلامت عمل نماید که متاسفانه تاکنون طراحی های عملیاتی جهت تحقق این درآمد کمکی محقق نشده است.

وی ادامه داد : جلب کمک ها و مشارکت های مردمی و خیریه با هدف گذاری در طراحی تمهیدات لازم برای جبران ارائه خدمات سلامت به گروه های آسیب پذیر نیز به صورت همه جانبه و سیستماتیک محقق نشده و بسیاری از ظرفیت های خیریه و مردمی در نظام سلامت کشور به صورت هوشمندانه در جهت گسیل داشتن این امر برای رفع نیازهای ضروری با اولویت های مورد نظر نظام سلامت کمتر مورد توجه قرار گرفته است که در این حوزه می توان به کم رنگ بودن کمک های مردمی و خیریه ای در امر بهداشت و پیشگیری و نیز پژوهش پزشکی اشاره نمود .

دکتر زالی یکی از نکات مهم را در بحث رفع نیازهای درمانی کشور ، ماده 27 قانون پنجم توسعه دانست که نیاز به آن امروزه بیش از هر زمانی به شدت احساس می شود گفت: در این حوزه ، بحث برقراری و استقرار نظام تامین اجتماعی چند لایه ای با رعایت لایه مساعدت های اجتماعی ، بیمه های پایه و بیمه های مکمل همراه بوده که در این زمینه بحث مساعدت های اجتماعی برای افرادی در نظر گرفته می شود که به دلایلی خارج از محدوده برنامه اصلی تامین اجتماعی قرار دارند یا مزایای استحقاقی آنها در بیمه اجتماعی کفاف نیازهای آنها را نمی کند.