كوروش فرزين مديركل بيمه سلامت استان تهران در گفت‌وگو با خبرنگار حوزه بهداشت و درمان گروه علمی پزشكی باشگاه خبرنگاران جوان؛ درباره حذف خدمات در سامانه تایید خدمت، اظهار کرد: سامانه‌ای تحت عنوان "سامانه تایید خدمات" یا "تایید نسخ" داریم که در گذشته به نام تایید خدمات نسخ دارویی فعالیت می‌کرد.

فرزین بیان کرد: از ابتدای سال قرار شد برخی خدمات پرهزینه یا خدماتی که بار مراجعه زیادی دارند و تکرار می‌شوند، در سامانه تایید نسخ درج شوند، یعنی مراکز درمانی هنگام ارائه خدمات پرهزینه باید تاییدیه آن را از سیستم بگیرند.

سامانه تایید نسخ چه خدماتی را شامل می‌شود؟

وی ادامه داد: به طور مثال وقتی پزشک داروهای شیمی درمانی برای بیمار تجویز می‌کند، اگر جزو داروهای تشکیل پرونده‌ای یا داروهای با قیمت بالا باشند، لیست دارویی توسط داروخانه طرف قرارداد وارد سامانه تایید نسخ می‌شود و پرونده تشکیل خواهد شد و سهمیه دارویی را بر اساس سهمیه بندی به آن دارو تخصیص می‌دهند، بر اساس مصوبات هیئت دولت قرار شد این کار برای بعضی از خدمات دیگر مانند ام آر آی، سی تی و بعضی از سونوگرافی‌های داپلر و غیره انجام شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران تشریح کرد: در حال حاضر برای انجام ام آر آی سامانه تایید خدمات در نظر گرفته شده است؛ قرار است مراکز برای انجام ام آر آی از سیستم تاییدیه بگیرند زیرا برای این موارد سقفی در نظر گرفته شده است، مثلا برای انجام ام ار آی یک ناحیه از بدن در طول سال 2 بار بیشتر نمی‌توان از آن ناحیه مشخص ام ار آی گرفت و اگر بیش از 2 بار به ام آر آی نیاز باشد باید از ادارات کل تاییدیه گرفت که به صلاحدید پزشک این کار نیاز است.

برنامه‌های بیمه سلامت برای رفع همپوشانی بیمه‌ای

فرزین درباره کارهای انجام شده برای رفع همپوشانی، گفت: برای رفع همپوشانی طبق قانون برنامه، یک بانک اطلاعاتی متمرکز از بیمه شدگان در سامانه بیمه سلامت تشکیل شده است، از این رو نیاز است تفاهم‌نامه‌ای با سازمان‌های دیگر چون تامین اجتماعی بسته شود تا هماهنگی‌های لازم انجام شود، خوشبختانه این تفاهم نامه  از ابتدای سال با سازمان تامین اجتماعیامضا شده است.

وی تصریح کرد: بانک اطلاعاتی متمرکزی داریم که در زمان دریافت خدمت، خدمات بیمه‌گری همپوشانی را در سیستم بررسی می‌کند یعنی اگر یک بیمه شده برای تعویض و تمدید دفترچه به مراکز مراجعه کند، در هنگام تمدید و تعویض حتما همپوشانی آن با بانکی که در سیستم اطلاعاتی ثبت است بررسی می‌شود، یا خدماتی که مربوط به بستری است برای رفع همپوشانی آن با بیمه‌های دیگر مشخص می‌شود.

فرزین گفت: در زمان تایید خدمات یا دارو بانک اطلاعاتی بلافاصله برای همپوشانی اخطار می‌دهد و تا زمانی که همپوشانی رفع نشود نمی‌توان از خدمات استفاده کرد؛ در همپوشانی اگر فردی صندوق روستاییان داشته باشد و در کنار آن دفترچه‌ اجباری داشته باشد، باید از دفترچه تامین اجتماعی سرویس بگیرد، ولی اگر فرد هم دفترچه کارمندی و هم تامین اجتماعی داشته باشد چون برای هر دو هزینه پرداخت می‌کند در زمان ارائه خدمت می‌تواند از هر کدام از دفترچه‌ها استفاده کند.

شورای عالی بیمه مرجع تایید حذف و اضافه خدمات بیمه‌ای

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران افزود: هیچ خدمتی از بیمه سلامت حذف نشده است، هر خدمتی که به بیمه پایه اضافه یا کم می‌شود باید از سمت شورای عالی بیمه مصوب شود، ما حق نداریم خدماتی را حذف کنیم و قابل ذکر است که هیچ خدمتی تاکنون از بیمه سلامت حذف نشده است.

فرزین گفت: هر سال هیئت وزیران تعرفه‌های جدید بیمه‌ای را اعلام می‌کند که در آن اکثر خدمات بر اساس ارزش نسبی است؛ بحث دیگر تعرفه دارویی است که تعرفه دارو را سازمان غذا و دارو اعلام می‌کند، بر اساس تفاهم‌نامه‌ای که ما با وزارت بهداشت داریم و ابلاغی که از طرف وزیر شده است، هر تغییر قیمتی که از طرف سازمان غذا و دارو اعلام می‌شود، سازمان بیمه موظف است از زمان ابلاغ، تعرفه دارو را تغییر دهد.

وی ادامه داد: تعرفه خدمات بر اساس هزینه‌ها و قیمت‌ها تغییر می‌کند برای مثال قیمت ست و صافی دیالیز هم مانند قیمت دارو تغییراتی دارد که از طریق ابلاغیه، اعلام می‌شود؛ نوسات قیمت ارز در برخی خدمات مانند خدمات آزمایشگاهی و عکسبرداری ممکن است تاثیر داشته باشد؛ دارو با ارز دولتی وارد می‌شود و نوسانات نرخ ارز در آن تاثیری نخواهد گذاشت و نوسات در قیمت تجهیزات پزشکی تاثیرگذار است.

بیشترین شکایات به سامانه 1666 

فرزین درباره بیشترین شکایات به سامانه 1666، گفت: بیشترین شکایات در این سامانه مربوط به خسارات است؛ بیمه شدگانی که به مراکز خصوصی غیر طرف قرارداد مراجعه می‌کنند می‌توانند خسارت بستری دریافت کنند.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران یادآوری کرد: بیماران برای دریافت خسارت از بیمه با پرونده ناقص به بیمارستان‌ها مراجعه می‌کنند، به دلیل  حجم بالای خسارات و تعدد اسناد بستری؛ خسارات با تاخیر پرداخت می‌شود البته حوزه دارو در پرداخت خسارات اولویت دارد و این تاخیر باعث شکایت بیمه شدگان می‌شود.

انتهای پیام/